Bulletin d’inscription
Journées Annuelles du
Groupe Français de la Céramique

22 mars au 24 mars 2016              Valenciennes

gfc

2016

À transmettre au SECRÉTARIAT DU GFC - Hilda Wotquenne
Pôle Universitaire - LMCPA
Boulevard Charles De Gaulle
59600 MAUBEUGE
Fax: 0033 (0)3.27.53.16.67
hilda.wotquenne@univ-valenciennes.fr
Mme  M. 
Nom : 	Prénom : 	
Université / Société : 	
Laboratoire : 	
Adresse : 	
Code postal : 	Ville : 	Pays : 	
Tél : 	Fax : 	Email : 	
Adresse de facturation (si différente de l’adresse ci-dessus)
Raison sociale : 	
Adresse : 	
Code postal : 	Ville : 	Pays : 	
Une facture sera émise dès la réception de votre bulletin d’inscription. Si un bon de commande est requis, il est IMPERATIF de le joindre à ce formulaire.
Je souhaite présenter une communication :
	 Oral 
	 Affiche
	 Concours de la meilleure thèse soutenue après mars 2015 (pour les doctorants uniquement) 
	 Concours de la meilleure affiche (pour les doctorants uniquement) 
	 Concours photo (pour les doctorants et jeunes chercheurs uniquement) 

Titre de la présentation : 	

Attention l’inscription aux journées implique celle au GFC 
Pour les étudiants, une photocopie de la carte étudiant  est demandée

Repas Journées 2016 

Repas Mardi midi		
Cocktail Mardi soir	
Mercredi midi	     	
Repas Gala Mercredi soir	
Jeudi midi  		

Inscription Journées 2016 

Membre corporatif ou actif 					250 €	
Membre Etudiant ou Retraité 					125 €	
Membre étudiant participant au concours de  thèse GFC 		gratuit	
Stand								250 €	
Pour chaque stand une table, des panneaux d’affichage et un branchement électrique seront mis à disposition 

				

Visite LMCPA mardi matin :     Oui       Non 

Gestion des cars au retour du dîner de gala : Hôtel réservé par vos soins :
Régime alimentaire particulier (allergie) :

Mode de paiement : 
 Chèque à l’ordre du GFC  
 Par virement bancaire au nom du GFC au compte	IBAN : FR76 1670 6050 5416 4309 9540 757     CODE BIC – SWIFT : AGRIFRPP867 
						Crédit Agricole Feignies 			  

À 						 le 	                                                                   Signature